2016台癌‧NB「粉紅健走」報名表格
活動日期/地點：5月7日（六）8:30
AM 公館水岸廣場(自來水園區)
聯絡人詳細資料：（請以正楷字詳填資料，以便掛號郵寄報到證）
報名之所有人員名單：（團體聯絡人資料請填於上方欄位，團體報名之報到證將全部掛號郵寄予團體聯絡人）
1. (出生年次：
)
2. (出生年次： ) 3.
(出生年次： )
4. (出生年次： ) 5. (出生年次： )
6. (出生年次： )
7. (出生年次： ) 8. (出生年次： ) 9. (出生年次： )
10. (出生年次： )
¨ 六人以上團體報名，願意參加粉紅造型比賽，隊名：
粉紅造型比賽：限6人以上團體組隊（需有隊名），全體以創意粉紅造型團體健走，除可參加抽獎活動，還另有機會獲得第一名5000元禮金、第二名3000元禮金，及第三名NB精美好禮！
參與方式：（請勾選）
報名捐款$350/人 (捐款收據由郵局平信寄出)
¨ 參與健走，人數
人 金額$
¨ 額外捐款（金額不拘）$ 總計金額為$
捐款收據開立：（請勾選）
¨ 統一開立姓名/公司全名：
¨ 依報名人員分別開立
付款方式 (2選1)
¨ 郵政劃撥
帳號：19096916
戶名：財團法人台灣癌症基金會
（請務必於劃撥單上註明用途為參加健走、參加人數、參加者姓名；繳費完成後，請註明連絡人姓名、電話，將劃撥收據傳真至02-8787-9222，並來電02-8787-9907 #206確認收到傳真。）
¨ 信用卡授權傳真
持卡人姓名：
¡ VISA ¡ MasterCard ¡ JCB
信用卡號碼（16碼）： - - - 發卡銀行：
信用卡有效期限：__ __月___ __年（西元）刷卡金額：NT$
持卡人/ 帳戶持有人簽名：___________________________日期：
請填妥個人資料及捐款表格，傳真至(02) 8787- 9222，並來電(02) 8787- 9907#206確認，即完成報名。
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